附件4

南阳市商标品牌指导站申报书

指导站名称：

申报单位（盖章）：

时间：

填 报 说 明

1.本申报书用于南阳市商标品牌指导站的申报，申报单位应根据自身所属类型填写指导站基本信息。

2.申报书填写的内容，应真实准确、实事求是。

3.指导站名称一般为XXX商标品牌指导站。

4.联系方式填写手机号码。

一、指导站基本信息

指导站名称
申报单位名称
统一社会信用码
住所
联系地址
负责人
联系方式
联系人
联系方式
所属产业领域
员工总数
马德里商标数量
商标数量
专利数量
基本情况（含申报理由）

注：申报单位为重点企业时填写此表。

一、指导站基本信息

指导站名称
申报单位名称
统一社会信用码
住所
联系地址
负责人
联系方式
联系人
联系方式
主导产业
企业总数
马德里商标数量
拥有商标的

企业总数
商标数量
拥有专利的

企业总数
专利数量
基本情况（含申报理由）

注：申报单位为县（市）区市场监管部门、基层市场监管所、各政务服务窗口、重点产业园区、行业协会、大型商贸流通市场、高校科研院所等实体机构时填写此表。

二、指导站工作方案

指导站管理机构（负责人员、团队主要成员组成等）

工作基础及

保障措施（含指导站设立优势，商标、专利及其他知识产权情况等）

目标任务及

工作内容（品牌指导、管理培育、宣传培训、指导联络等）

三、单位意见

申报单位意见（含真实性承诺）	本单位承诺：自愿申报南阳市商标品牌指导站，所提供的材料真实有效合法，并对其真实性负责，如有虚假、伪造等违法违规情况，自愿承担相应的法律后果，且近三年无不良信用记录。

负责人签名：

单位盖章：

年 月 日
县区市场监督管理局

审核意见	初审：申报单位提交材料已经认真审核，符合申报要求，同意推荐。

单位盖章

日期： 年 月 日
南阳市市场监督管理局审核意见	审核：

单位盖章

日期： 年 月 日