附件

南阳市知识产权证券化试点意向申请表
企业信息	企业全称
公司地址
法定代表人及联系电话
本项目经办联系人及联系电话
企业资产总额（万元）
企业负债总额（万元）
2021年纳税销售收入（万元）
2021年净利润（万元）
2022年纳税销售收入（万元）
2022年净利润（万元）
2023年纳税销售收入（万元）
2023年净利润（万元）
目前融资及担保详细情况
知识产权信息	知识产权名称	相关信息（注明专利号、登记号等）
需求信息	知识产权证券化融资意向金额

（万元）
申请人声明	本公司郑重声明：

以上表格内容填写完全属实，本公司同意评估机构及相关知识产权证券化业务合作机构可以采取多种形式调查、核实上述内容的真实性。

经办人签字：

申请日期： 年 月 日
备注	(本表格内容如填写不下可附页)
另附：1.公司营业执照复印件 2.公司业务及产品简介 3.企业2021-2023年财务报表 4.企业2021-2023年纳税申报表。